| お名前* |
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| フリガナ* |
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| 性別* |
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| 年齢* |
歳
ご予約は必ずご本人か、ご本人の同意を得た上で行って下さい。
但し、20歳未満の方は、保護者様の同意と、初診の際、保護者様の同伴が必要となります。
ご不明な点は、当院まで直接ご連絡下さいませ。
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| 住所* |
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| 電話番号* |
※初診が近づきましたら当院から予約確認のお電話をさせて頂いております。
日中ご自宅にいらっしゃらない方、またご家族の方に診療について
お話をされていない方は、携帯番号の登録をお願い致します。
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| E-mail* |
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| E-mail確認* |
※携帯電話の迷惑メール向けの設定を行なっている場合、当院からのメールが受信できない可能性がございます。
その場合は、お手数ですが【gincolle.com】のドメインから受信を許可する設定を行なって下さい。
・ docomoの受信設定方法
・ auの受信設定方法
・ softbankの受信設定方法
万が一こちらからのメールが送信できない場合にはお電話させていただきます。
※休診日等により返信に日数がかかる場合がございます。 |
| 希望治療* |
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| 予約希望日* |
予約希望の日程は第一希望から第三希望まで別の日程をご入力下さい。
お急ぎの方は予約にキャンセルがある場合もございますので直接お電話ください。
診察時間は待ち時間を含め90分前後かかるのでご了承ください。
予約第一希望日*：
予約第二希望日*：
予約第三希望日*：
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| ご要望 |
お時間のご希望がありましたら備考欄に記載ください。
尚、ご要望に添えない場合もありますのでご了承ください。
ご予約後1週間経っても当院から連絡がない場合には、お手数ですが
再度ご連絡ください。
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