| お名前* |
|
| フリガナ* |
|
| 性別* |
|
| 年齢* |
歳
ご予約は必ずご本人が行って下さい。
但し、20歳未満の方は保護者様の同意と、初診と手術の際に保護者様の同伴が必要となります。
|
| 住所* |
|
| 電話番号* |
初診予約をお取りする際に日程調整のためお電話いたします。
日中ご自宅にいらっしゃらない方、またご家族の方に診療についてお話をされていない方は、携帯番号の登録をお願いします。
|
| E-mail* |
|
| E-mail確認* |
※携帯電話の迷惑メール向けの設定を行っている場合、当院からのメールが受信できない可能性があります。
その場合は、お手数ですが【gincolle.com】のドメインから受信を許可する設定を行ってください。
・ docomoの受信設定方法
・ auの受信設定方法
・ softbankの受信設定方法
※休診日等により返信に日数がかかる場合があります。 |
| 希望治療* |
レーザー手術による治療方法です。
「いびき」「無呼吸」をご希望の場合、以下項目にご記入ください。
身長：
cm
体重：
kg
口唇口蓋裂の治療をされた方、人工透析中の方は手術ができかねます。
その他持病がある方はご相談下さい。 |
| 予約希望日* |
予約希望の日程は第一希望から第三希望まで別の日程をご入力下さい。
お急ぎの方は予約にキャンセルがある場合もございますので直接お電話ください。
診察時間は待ち時間を含め90分前後かかるのでご了承ください。
※12/29、12/30、12/31、1/1、1/2、1/3、1/4は休診日となっております。
予約第一希望日*：
予約第二希望日*：
予約第三希望日*：
|
| 備考欄 |
お時間のご希望がありましたら備考欄に記載ください。
尚、ご要望に添えない場合もあります。
ご予約後3日経っても当院からメールが届かない場合には、お手数ですが再度ご連絡ください。
患者様のプライバシー保護のため、介助・通訳が必要な方や20歳未満の方以外のお付き添いはご遠慮ください。
付き添いが必要な方はその旨もご記入ください。
|
